Perspectiva de un pagador sobre el pago de la salud en pediatr铆a
octubre de 2026
Por: Jeff Steller, MSc, gerente de Operaciones de Red de Calidad, Aetna OhioRISE
Esta publicaci贸n profundiza en la perspectiva de (Resiliencia a trav茅s de sistemas integrados y excelencia), un plan de atenci贸n administrada especializado de Medicaid administrado por Aetna Better Health of Ohio que ofrece administraci贸n de atenci贸n integral y servicios adicionales para j贸venes de hasta 21 a帽os de edad con necesidades complejas de salud conductual y multisist茅micas.
驴Qu茅 objetivos compartidos pueden perseguir los pagadores y proveedores cuando trabajan juntos para avanzar en el pago pedi谩trico de modelos de salud?
Juntos, los pagadores y los proveedores pueden alcanzar el objetivo final: brindar la atenci贸n adecuada, en el lugar adecuado, en el momento adecuado, de una manera que apoye a toda la familia. A medida que avanzamos en el pago de modelos m茅dicos, nuestro enfoque colectivo debe expandirse m谩s all谩 de la utilizaci贸n de los servicios de atenci贸n m茅dica. Ahora tambi茅n podemos preguntar si el ni帽o est谩 m谩s seguro, m谩s estable, tiene menos probabilidades de necesitar el departamento de emergencias y cuenta con un mejor apoyo en el hogar, la escuela y la comunidad.
Para los pagadores y proveedores, esta visi贸n ampliada de la atenci贸n m茅dica crea un prop贸sito com煤n s贸lido. Los proveedores aportan un profundo conocimiento de los ni帽os y las familias. Los pagadores pueden ayudar a alinear los beneficios, la coordinaci贸n de la atenci贸n, los datos y los incentivos. Cuando esas piezas trabajan juntas, el sistema de atenci贸n m茅dica puede dejar de reaccionar ante las crisis y comenzar a prevenirlas. El mejor salario para los modelos de salud permite a los pagadores y proveedores asumir problemas juntos que alguna vez se sintieron imposibles de superar.
Describir un modelo de pago por salud en el que participe Aetna OhioRISE. 驴Qui茅nes son las partes interesadas clave y cu谩les son algunas de las metas y m茅tricas clave?
Uno de los modelos de pago por salud que utilizamos es nuestro plan Pay for Quality (P4Q). Las Entidades de Administraci贸n de la Atenci贸n (CME, por sus siglas en ingl茅s) son elegibles para participar. Las CME son organizaciones comunitarias delegadas para proporcionar coordinaci贸n de atenci贸n integral para los miembros de OhioRISE. El programa consta de dos partes: un fondo de ahorros compartido y una asignaci贸n fija en d贸lares.
Para recibir ahorros del fondo de ahorros compartido, el CME debe lograr ciertas medidas de desempe帽o centradas en los servicios de coordinaci贸n de la calidad de la atenci贸n y la reducci贸n de las readmisiones de pacientes hospitalizados. Las CME a menudo reinvierten los fondos en el desarrollo de la fuerza laboral; contratan personal adicional, ofrecen capacitaciones adicionales y, en varios casos, contratan personal centrado en mejorar los resultados.
La segunda parte del programa P4Q es la asignaci贸n fija en d贸lares. Esta asignaci贸n est谩 vinculada a la participaci贸n de Aetna Better Health of Ohio en la la estructura de mejora de la calidad conectada con el Programa de retenci贸n de calidad del Departamento de Medicaid de Ohio. Cuando Aetna cumple con sus est谩ndares de desempe帽o de calidad a trav茅s de OAK, una parte del pago se transfiere a las CME. Cada CME es elegible para estos fondos al cumplir con los objetivos para el seguimiento de 7 d铆as despu茅s de una visita al Departamento de Emergencias (ED, por sus siglas en ingl茅s) relacionada con la salud conductual o el consumo de sustancias.
驴Cu谩l fue el proceso para dise帽ar e implementar este modelo?
El enfoque de contrataci贸n basado en el valor de OhioRISE se dise帽贸 intencionalmente a trav茅s de un proceso colaborativo que involucr贸 a las CME responsables de prestar servicios y apoyar a los j贸venes y las familias de todo el estado. Aetna se reuni贸 de manera individual y colectiva con los CME para analizar los objetivos del programa, identificar las realidades operativas, revisar las oportunidades de desempe帽o y dar forma a un modelo basado en el valor que equilibra la responsabilidad con los recursos necesarios para tener 茅xito. Estas conversaciones ayudaron a garantizar que las medidas de desempe帽o reflejaran resultados significativos para los j贸venes y las familias, al tiempo que segu铆an siendo pr谩cticas para la implementaci贸n en diversas regiones. El Acuerdo de proveedores de OhioRISE tambi茅n refuerza la expectativa de que los pagadores desarrollen medidas clave basadas en el valor para las CME en asociaci贸n con las partes interesadas del sistema y alineadas con los est谩ndares estatales.
Al mismo tiempo, Aetna trabaj贸 estrechamente con Ohio Children鈥檚 Alliance, proveedores de salud conductual y el Departamento de Medicaid de Ohio para refinar las medidas, los incentivos y las estrategias de implementaci贸n. A trav茅s de sesiones de retroalimentaci贸n continuas, grupos de trabajo y colaboraci贸n regulatoria, el modelo evolucion贸 hasta convertirse en un marco de responsabilidad compartida centrado en mejorar la coordinaci贸n de la atenci贸n, aumentar el acceso a servicios comunitarios, fortalecer los resultados de calidad y hacer avanzar la visi贸n m谩s amplia de OhioRISE de un sistema de atenci贸n m谩s coordinado para los ni帽os y las familias.
驴Qu茅 lecciones o consejos tendr铆a para otras personas que buscan avanzar en un trabajo similar?
Primero, no subestime el desaf铆o de la implementaci贸n. Un buen modelo en papel no es lo mismo que un sistema de trabajo para las familias. Las familias a menudo me dicen que experimentan el sistema como una sola organizaci贸n, no como organizaciones separadas, flujos de financiaci贸n o redes de proveedores.
Segundo, mide lo que importa, pero mant茅n el conjunto de medidas enfocado. Las visitas al ED, las estad铆as hospitalarias, la duraci贸n de la estad铆a, el seguimiento oportuno y el acceso a la atenci贸n comunitaria son significativos porque muestran si los ni帽os est谩n recibiendo ayuda antes de llegar a una crisis. Tambi茅n pueden ser indicadores 煤tiles de resultados de salud futuros, lo que los hace especialmente valiosos en este trabajo.
Tercero, construya el modelo en torno a las relaciones locales. La infraestructura estatal es importante, pero los equipos de atenci贸n locales conocen a los proveedores, las escuelas, las agencias y el apoyo familiar que determinan si un plan de atenci贸n es realista.
Por 煤ltimo, sea honesto sobre lo que es dif铆cil. El trabajo entre sistemas es lento. Incluso cuando los datos est谩n disponibles, a menudo son imperfectos. Cuando las asociaciones se extienden fuera de los entornos de atenci贸n m茅dica, las complicaciones se multiplican y hacen que el trabajo sea mucho m谩s dif铆cil. Los incentivos pueden ayudar, pero no reemplazan la confianza, la responsabilidad y la resoluci贸n diaria de problemas.
驴Tienes alguna recomendaci贸n a los legisladores sobre la mejor manera de incentivar a los pagadores y proveedores a participar en modelos de salud de pago pedi谩trico?
En su publicaci贸n en el blog, el presidente y director ejecutivo de 91大神 Children鈥檚 Health, R. Lawrence Moss, MD, FACS, FAAP, expres贸 muchas de las recomendaciones que considero necesarias para incentivar a los pagadores y proveedores a avanzar hacia el pago de modelos de salud. Si queremos mejores resultados para los ni帽os, necesitamos modelos de pago que vayan m谩s all谩 de la atenci贸n m茅dica sola. Los estados necesitan espacio para probar enfoques intersectoriales que aborden la vivienda, la seguridad alimentaria, las escuelas y la estabilidad familiar. Debemos dejar de esperar resultados inmediatos y medir el impacto a lo largo de a帽os, no meses. No hacerlo desincentiva el pensamiento ambicioso y a largo plazo por miedo a perder fondos futuros o afectar los m谩rgenes operativos. Este pensamiento a corto plazo tambi茅n nos arriesga a interrumpir los modelos prometedores antes de que sus resultados sean totalmente visibles.
Crear pol铆ticas que faciliten el intercambio de datos entre sectores es imperativo. Si reducimos los costos asociados con el intercambio de datos (p. ej., negociaciones legales, ingenier铆a de datos y esfuerzos de interoperabilidad entre sistemas), los sistemas pueden redirigir ese dinero hacia intervenciones y otros trabajos del sistema.
Idealmente, los responsables de formular pol铆ticas deben comenzar a analizar los ahorros de por vida y permitir modelos de pago que recompensen a los pagadores y proveedores por trasladar la atenci贸n corriente arriba. Si priorizamos resultados como estos en todo el espectro de factores que dan forma a la salud infantil, podemos crear sistemas que ayuden a m谩s ni帽os a alcanzar todo su potencial.