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agosto de 2026

Por: Joshua Traylor, MPH, directora ejecutiva del Centro para la Transformaci贸n de la Salud y la 滨苍惫别蝉迟颈驳补肠颈贸苍 y Suzanne Bierman, JD, MPH, directora general de Sellers Dorsey

 

En los Estados Unidos, muchos modelos de pago de atenci贸n m茅dica a煤n recompensan el volumen y la complejidad de la atenci贸n. Esta publicaci贸n de la Serie de Liderazgo explora lo que se necesitar铆a para cambiar a un modelo de pago por salud en pediatr铆a, uno que recompensa a los proveedores por mantener a los pacientes lo m谩s sanos posible en primer lugar. A continuaci贸n, los autores examinan el papel fundamental que desempe帽an los l铆deres estatales en la conducci贸n de esta transici贸n y destacan ejemplos innovadores de todo el pa铆s.

驴Qu茅 papel desempe帽a el liderazgo estatal en el avance del pago pedi谩trico para los modelos de salud? 驴Qu茅 ventajas ofrece un enfoque dirigido por el estado?

Josh: Como los autores describieron en la segunda publicaci贸n de esta serie, los estados tienen autoridad para dise帽ar y administrar la fuente m谩s grande de cobertura de atenci贸n m茅dica para ni帽os en los Estados Unidos: Medicaid.
Medicaid y el Programa de Seguro 惭茅诲颈肠辞 para Ni帽os (CHIP, por sus siglas en ingl茅s) cubren aproximadamente el . En consecuencia, los l铆deres estatales, ya sea en la oficina del gobernador, el departamento de salud estatal o la agencia estatal de Medicaid, est谩n en una posici贸n 煤nica para influir en la forma en que pagamos y brindamos atenci贸n a los ni帽os.

Los estados tienen el poder de derribar los silos administrativos, y los l铆deres estatales comprenden la demograf铆a local 煤nica, los activos de salud comunitarios existentes y los desaf铆os regionales espec铆ficos. Muchos de los impulsores de la salud ocurren fuera de los entornos cl铆nicos. Esto es especialmente cierto para los ni帽os. Gran parte de lo que afecta la salud de los ni帽os se administra o regula a nivel estatal. Los estados pueden coordinar Medicaid con otros sectores estatales de servicio infantil, como educaci贸n, cuidado tutelar, asistencia nutricional y apoyo a la vivienda. Cuando el liderazgo estatal alinea estas distintas partes m贸viles, pueden construir un verdadero ecosistema alrededor del ni帽o, alej谩ndose de un modelo m茅dico fragmentado y acerc谩ndose a un enfoque de atenci贸n genuino e integral para ni帽os.

Gu铆enos por lo que un estado debe hacer para implementar un modelo de pago por salud pedi谩trica en Medicaid. 驴Qu茅 palancas tienen? 驴C贸mo ser铆a el proceso de dise帽o, aprobaci贸n federal e implementaci贸n?

Suzanne: Antes de adoptar un modelo de pago espec铆fico, un estado debe definir primero sus objetivos de pol铆tica m谩s amplios. Luego puede evaluar qu茅 herramientas y palancas est谩n disponibles, y cu谩les son necesarias, para avanzar en esos objetivos. La amplia colaboraci贸n con las partes interesadas, el compromiso de los participantes, la s贸lida difusi贸n y educaci贸n, y la formulaci贸n de pol铆ticas basadas en datos son la base para cualquier iniciativa exitosa de Medicaid. 

Una vez que la base est茅 en su lugar, los detalles de implementaci贸n t茅cnica variar谩n seg煤n el estado, dependiendo del dise帽o del modelo y los requisitos program谩ticos involucrados. Los estados trabajan habitualmente con sus socios federales en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingl茅s) para identificar a las autoridades adecuadas, como una Enmienda al Plan Estatal o una exenci贸n de la Secci贸n 1115 , necesarias para su aprobaci贸n e implementaci贸n. Por ejemplo, Nueva Jersey est谩 utilizando ambas autoridades para implementar su modelo de Atenci贸n integrada para ni帽os (InCK), que analizar茅 m谩s adelante. Sin embargo, las autoridades espec铆ficas y el proceso de implementaci贸n depender谩n de los objetivos y requisitos del programa de cada estado.

驴Cu谩les son uno o dos modelos de salud pedi谩tricos estatales que se destacan para usted en este momento? 驴Qu茅 lecciones pueden tomar otros estados de su 茅xito?

Suzanne: Nueva Jersey a menudo es citada como un estado l铆der en el dise帽o de iniciativas para mejorar la salud materna e infantil. Como parte de sus esfuerzos m谩s amplios por mejorar los resultados para estas poblaciones, el estado fue seleccionado para participar en el modelo InCK del Centro de Innovaci贸n de Medicare y Medicaid (CMMI, por sus siglas en ingl茅s) de los CMS. A trav茅s de esta iniciativa, la Divisi贸n de Asistencia M茅dica y Servicios de Salud de Nueva Jersey (DMAHS, por sus siglas en ingl茅s) se asoci贸 con Hackensack Meridian Health, la Asociaci贸n de Enfermer铆a a Domicilio del centro de Jersey y el Instituto de Calidad de la Atenci贸n M茅dica de Nueva Jersey para implementar un modelo de pago integrado en los condados de Monmouth y Ocean.

El modelo de pago alternativo tiene dos partes: les paga a los proveedores de atenci贸n primaria para que realicen un examen integral de salud y necesidades sociales durante la visita de ni帽o sano, y proporciona un pago mensual por miembro por separado para financiar la coordinaci贸n de la atenci贸n de un Equipo avanzado de gesti贸n de casos multidisciplinario. Estos equipos incluyen trabajadores de salud comunitarios, trabajadores sociales y especialistas en apoyo familiar para ni帽os identificados como con complejidad m茅dica, conductual o social significativa. Juntos, estos dos flujos de pago apoyan la atenci贸n preventiva y el manejo de casos dirigidos para ni帽os y familias con complejidades sociales y m茅dicas.

La experiencia de Nueva Jersey destaca la importancia de asociarse con organizaciones comunitarias de confianza para poner en pr谩ctica iniciativas de maneras que aborden las realidades de pago tanto para proveedores como para pagadores. El modelo InCK de Nueva Jersey hace esto incorporando las actividades de evaluaci贸n de necesidades y planificaci贸n de la atenci贸n descritas anteriormente directamente en los flujos de trabajo de los proveedores para que la detecci贸n y la atenci贸n de seguimiento se conviertan en una parte de rutina remunerada de una visita de bienestar del ni帽o en lugar de una carga administrativa adicional. New Jersey Medicaid implement贸 el modelo a trav茅s de enmiendas a su Plan Estatal de Medicaid y su Exenci贸n de Demostraci贸n Integral. Otra lecci贸n para los estados es comenzar de a poco: poner a prueba una nueva iniciativa en un 谩rea geogr谩fica definida puede generar datos de resultados tempranos, informar decisiones de pol铆ticas y apoyar decisiones reflexivas sobre una adopci贸n o expansi贸n m谩s amplia.

Josh: Un modelo que realmente se destaca para m铆 son las Organizaciones de Atenci贸n Coordinada (Coordinated Care Organizations, CCO) de Oregon. En 2012, Oregon utiliz贸 fondos federales del Modelo de innovaci贸n estatal de CMMI para reinventar su programa de Medicaid mediante el establecimiento de CCO. Las CCO son redes regionales que reciben un presupuesto fijo y flexible (un 鈥減resupuesto global鈥�) para gestionar la salud f铆sica, mental y dental, junto con flexibilidad para abordar las necesidades sociales.

En lugar de pagar a los m茅dicos por el volumen de pruebas y visitas que realizan, Oregon responsabiliza financieramente a estas redes regionales utilizando objetivos de calidad. 

Las CCO no son un modelo espec铆fico pedi谩trico. Cuidan a ni帽os y adultos, pero incluyen caracter铆sticas centradas espec铆ficamente en los ni帽os. Oregon es pionera en garantizar una cobertura continua hasta los 6 a帽os, lo que significa que una vez que un beb茅 est谩 inscrito en Medicaid, permanece inscrito hasta su sexto cumplea帽os. Esto elimina los ciclos de papeleo burocr谩tico que con frecuencia hacen que las familias de bajos ingresos pierdan temporalmente la cobertura durante los primeros a帽os cr铆ticos del desarrollo.

Oreg贸n tambi茅n incorpora m茅tricas espec铆ficas de incentivos financieros que respaldan un enfoque integral en las necesidades de los ni帽os. Estas m茅tricas incluyen:

• Evaluaciones de cuidado adoptivo multidominio: garantizar que los j贸venes que ingresan en el cuidado adoptivo reciban ex谩menes de salud f铆sicos, mentales y dentales oportunos y coordinados.
• Intervenciones socioemocionales: Incentivamos los servicios de tratamiento centrados en el problema para ni帽os de 1 a 5 a帽os de edad para abordar las necesidades tempranas de salud conductual y reforzar la preparaci贸n del jard铆n de infantes.
• Salud bucal preventiva: Enfocarse en ni帽os de 1 a 14 a帽os para combatir problemas de salud bucal no tratados que dificultan el aprendizaje temprano e impulsan las ausencias escolares.
• Hitos preventivos rutinarios: seguimiento de puntos de referencia de bienestar est谩ndar, incluidas visitas anuales de bienestar para ni帽os de 3 a 6 a帽os junto con objetivos de vacunas.
• Ex谩menes de detecci贸n conductuales para adolescentes: Incentivamos los ex谩menes de detecci贸n de depresi贸n universales y los planes de seguimiento documentados para pacientes a partir de los 12 a帽os.
• Ex谩menes de detecci贸n de necesidades sociales informadas por traumas: Exigir a las CCO que eval煤en y deriven a las familias a servicios que aborden las necesidades sociales fundamentales (alimentos, vivienda y transporte).

La gran lecci贸n para otros estados es que los incentivos financieros deben combinarse con m茅tricas de desempe帽o espec铆ficas para ni帽os, y los ni帽os deben tener una cobertura de seguro estable. Al combinar presupuestos globales predecibles con elegibilidad garantizada hasta la primera infancia, Oregon permite a las CCO invertir en atenci贸n preventiva a largo plazo que prepara a los ni帽os para el 茅xito en el jard铆n de infantes y m谩s all谩.

驴Cu谩les son uno o dos cambios en la pol铆tica que recomendar铆a al gobierno federal que ayudar铆an a los estados a implementar el pago pedi谩trico para los modelos de salud?

Josh: En primer lugar, CMMI necesita construir un marco dedicado y simplificado para modelos de pago centrados en la pediatr铆a que valore el retorno de la inversi贸n (ROI, por sus siglas en ingl茅s) del ciclo de vida a largo plazo. En la segunda publicaci贸n de esta serie, los autores profundizan en lo que CMMI ha hecho hasta ahora para avanzar en el pago pedi谩trico de los modelos de salud, incluido el nuevo modelo estatal acelerado de preparaci贸n y eficacia para la innovaci贸n pedi谩trica (ASPIRE, por sus siglas en ingl茅s), y tengo mucha curiosidad por ver c贸mo CMMI estructura eso. Necesitamos v铆as federales que valoren espec铆ficamente un retorno de la inversi贸n del ciclo de vida a largo plazo, lo que permite a los estados probar modelos pedi谩tricos sin verse obligados a cumplir con los puntos de referencia de gastos a corto plazo para adultos.

Segundo, el gobierno federal debe simplificar la manera en que los estados usan los fondos de Medicaid para abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSN, por sus siglas en ingl茅s), como la inseguridad alimentaria y la vivienda insegura. Si bien el gobierno federal ha abierto puertas para que estados como Oregon aborden estos problemas a trav茅s de 1115 exenciones (permisos regulatorios especiales), el proceso de solicitud es desalentador para los estados con presupuestos ajustados y equipos de Medicaid ocupados. La optimizaci贸n de las aprobaciones federales o la creaci贸n de una opci贸n de plan estatal est谩ndar y preaprobado para las necesidades sociales de la primera infancia permitir铆a a los estados ampliar las iniciativas de salud integral del ni帽o mucho m谩s r谩pido y con significativamente menos problemas. El gobierno federal tiene una oportunidad importante para ayudar a facilitar el trabajo de los estados de dise帽ar e implementar el pago de modelos de salud.